למה חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד?

כשאדם משלם כל חייו דמי ביטוח סיעודי בחברת ביטוח פרטית, הוא מצפה שבעת הצורך יקבל את הפיצוי המגיע לו על פי הפוליסה ולא ייוותר חסר אונים מול המערכת הביטוחית כשהתביעה נדחית. מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד? על כך במאמר הבא.

אל תשליכני לעת זקנה

מעבר לביטוח סיעודי של הביטוח הלאומי וקופות החולים, אנשים רבים רוכשים ביטוח סיעודי בחברות הביטוח הפרטיות. לאחר שהם משלמים את הביטוח שנים ארוכות ומוצאים את עצמם סיעודיים הם מגישים תביעות סיעוד שלא תמיד מתקבלות משיקולים שונים. לא רק שהם מתמודדים עם קשיים יום יומיים בתפקוד, הדחייה גורמת להם להשפלה ולתלות במשפחתם.

במקרים כאלו יש לערער על הדחייה באמצעות עורך דין שיסייע להם להביא חוות דעת של רופאים מומחים וינהל משא ומתן מול חברות הביטוח על מנת שיקבלו את הפיצוי המקסימלי שמגיע להם. הביטוח הסיעודי צריך לספק לקשישים הגנה בעת זקנה ולאפשר להם לחיות בכבוד הראוי כדי שיוכלו לקבל עזרה ממטפלים ולא להיות תלויים במשפחתם.

מדוע חברות הביטוח דוחות את התביעות?

ישנן כמה אמתלות בהן חברות הביטוח משתמשות כאשר הן דוחות תביעת סיעוד. ראשית הן מושכות את התביעה לאורך שנים מכיוון שעל פי חוק ההתיישנות הן יכולות לעשות זאת עד 7 שנים. שנית, הסיבות לדחייה יכולות להיות קשורות למבחן הסיעוד.

כאשר אדם תובע סיעוד מגיע לביתו נציג מחברת הביטוח שבודק 6 פעולות בסיסיות כמו אכילה עצמאית, יכולת להתלבש, להתקלח, לקום ולשכב, ללכת ולשלוט על סוגריו. במידה והוא מסיק שהתובע מבצע את רוב הפעולות באופן עצמאי, התביעה נדחית. עם זאת ניתן לחלוק על ההגדרות הסיעודיות שלהם.

נניח ולאותו אדם יש אלצהיימר או דמנציה הוא מוגדר תשוש נפש וזכאי לקבל פיצוי. סיבה נוספת לדחיית התביעה היא חוות דעת רפואית של רופאים מטעם חברת הביטוח שהפרשנויות שלהם שונות. תביעה משפטית תאפשר מתן חוות דעת של רופאים נוספים בעת הערעור. גם במידה והמבוטח הוכר על ידי הביטוח הלאומי כחולה סיעודי זוהי הוכחה לכך שהוא אכן סיעודי וזה יסייע לערעור.

מה חשוב להכין לערעור על תביעת סיעוד?

על מנת להגיש ערעור על תביעה סיעודית ולקבל את התוצאות הטובות ביותר יש להביא חוות דעת רלוונטיות של רופאים, אישור על קושי בניידות, אישור על קושי בפעולות בסיסיות עצמאיות, חוות דעת של פסיכיאטר גריאטרי או נוירולוג שמאבחן אלצהיימר ודמנציה, אישור הביטוח הלאומי אם התובע הוכר מטעמם כחולה סיעודי ועוד.

עורך הדין יסייע לתובע לאגד את כל המסמכים ולמלא את התביעה. הוא יבדוק את פוליסת הביטוח ויסביר את החריגות בפוליסת הביטוח ומה היא כוללת. הייעוץ של עורך הדין הוא קריטי על מנת לקבל פיצוי מחברת הביטוח הפרטית ולכן מומלץ לא לוותר עליו.